Salute, ridisegnare il futuro della sanità in Italia

Telemedicina e cooperazioni tra i vari enti sono alla base per un miglioramento del Sistema sanitario nazionale

Motore Sanità e Dentro la Salute promuovono e divulgano in collaborazione con l’Università degli Studi di scienze gastronomiche i lavori per disegnare il futuro della salute italiana. Due giorni in cui si sono intervallati, a Pollenzo in Piemonte, esperti e istituzioni per ridisegnare il Servizio sanitario nazionale (Ssn). La Winter School 2022, giunta alla sesta edizione è un evento di alto profilo in ambito sanitario. Si prefissa di far conoscere ciò che si può migliorare, o cambiare, in ambito sanitario in Italia.

Per un totale di 13 sessioni, i temi trattati sono tutti di stretta attualità, oggetto di analisi, discussione e innovazione. Sono stati scelti argomenti sull’ordine del fatto che i cambiamenti futuri vanno a intaccare tutta una serie di relazioni e integrazioni con i vari attori del sistema. Per cui anche l’innovazione, se non seguita da una buona organizzazione, finisce per essere a uso di pochi.

Terapie innovative sul territorio e multidisciplinarietà

La genetica molecolare sta cambiando quello che è il panorama delle cure e sarà sempre più personalizzata. Focalizzata sulla persona stessa che presenta un’alterazione genetica o molecolare con caratteristiche determinate da quella malattia.

«Stanno entrando nel mercato una serie di farmaci, cosiddetti agnostici. I quali non vanno a curare lo specifico tumore di un organo (tumore del pancreas, del colon e così via), ma ne curano uno che ha una variazione genetica di un certo tipo», spiega Claudio Zanon, direttore scientifico di Motore Sanità, nel corso della sessione.

«Anche all’interno di altre patologie, oltre ai tumori, si va a cercare quella variazione che ha creato la malattia in quella persona. Quindi si dà la medicina specifica mirata per questa. Tutto questo comporta un’innovazione non solo dal punto di vista terapeutico, ma anche organizzativo. Alcune di queste terapie sono e saranno infusionali, altre per bocca. Per cui una parte, il controllo dell’aderenza e il follow-up del paziente può avvenire a domicilio. Oppure nelle case e negli ospedali di comunità, anche grazie a un’implementazione dei dati di sanitari e dell’uso della telemedicina».

Centrali di acquisto per l’accesso rapido all’innovazione tra criticità e soluzioni. Le esperienze regionali

Le Regioni, già da tempo, per cercare di rendere sostenibile l’innovazione e il costo delle terapie, hanno centralizzato gli acquisti. Per cui molte hanno una centrale unica che opera nella maggior parte delle gare di aggiudicazione. All’interno delle stesse, però, l’accesso all’innovazione non è omogeneo.

L’utilizzo del farmaco innovativo, che molte volte è importante per salvare la vita ai pazienti, arriva con una tempistica diversa dovuta al fatto che le Regioni stesse organizzano il controllo dell’accesso all’innovazione con modalità diverse, dotandosi di commissioni o prontuari che talora, invece di facilitare, ostacolano l’introduzione dell’innovazione. Inoltre anche la durata delle gare, l’e-procurement e la facilitazione burocratica, sono altrettanto importanti per un accesso rapido delle terapie innovative. Ci sono proposte di gare interregionali con sistemi innovativi, che possono facilitare dal punto di vista burocratico e procedurale l’accesso al farmaco e se tali gare venissero diffusamente utilizzate, tale procedura favorirebbe l’accesso all’innovazione stessa.

Una valutazione dell’efficienza nell’Unione europea relativa all’area dei sistemi pubblici di acquisto inquadra l’Italia in area rossa (performance non soddisfacente). Il sistema Ue, basato su 12 indicatori di performance fornisce una fotografia indicativa sulla qualità degli appalti pubblici a livello europeo. Nel Belpaese tra le motivazioni emerge che più del 20% delle gare presentano un unico offerente (indicatore 1). Meno del 45% sono aggiudicate a piccole e medie imprese (indicatore 7). I tempi di gestione del processo di acquisto sono mediamente superiori a due anni (indicatore 6).

Tumori

Il Molecular Tumor Board sarà fondamentale per quanto riguarda le terapie personalizzate e customizzate. Bisogna però, in qualche modo, proseguire il percorso dal punto di vista della remunerazione a partire dai “companion test”. Ovvero i test che vanno a verificare se c’è quella determinata variazione, utile all’utilizzo del farmaco stesso. Adesso c’è ancora molta confusione a livello nazionale su chi se ne deve fare carico per ciò che riguarda la remunerazione, tenendo anche in considerazione che, ultimamente, l’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) dà autorizzazione all’uso dei farmaci di precisione se questi sono accompagnati da test specifici. Anche se nella maggior parte delle volte non si capisce ancora chi li deve pagare, chi se ne fa carico nel Servizio sanitario nazionale, in quale laboratorio vengono fatti. Di conseguenza quel farmaco viene usato con molta difficoltà.

I companion test nella terapia antitumorale diventeranno i main stone della target therapy. Come, per esempio, accade nell’immunoterapia usata nei tumori che esprimono il PDL-1. In molti pazienti, se questo antigene è poco espresso, la risposta all’immunoterapia è inferiore. Ci sono poi alcuni antigeni di varianti genetiche che determinano sia la prognosi, sia la possibilità di curare quei pazienti con un farmaco specifico. Nonché l’impatto non solo sulla sopravvivenza, ma anche sulla qualità di vita del paziente.

Scompenso cardiaco, la telemedicina riduce la mortalità e le ospedalizzazioni

Lo scompenso cardiaco in Italia ha una prevalenza che oscilla tra l’1,5% e 1,7%, in tendenza incrementale soprattutto se si considera l’età che attualmente raggiunge la nostra popolazione: oltre agli 80 anni, per i due sessi. Si deve tenere conto che gli ultra ottantenni hanno più del 20% di questi individui. La durata media di un ricovero per scompenso cardiaco è di 9,5-10 giorni con le seguenti mortalità: ospedaliera 6-7%, a 30 giorni 10-11%, a 1 anno 25-28%. Il costo medio di un ricovero è di 3.190 euro.

Interessante analizzare che circa il 60% dei pazienti sotto i 50 anni viene ricoverato in reparti di cardiologia. Mentre solo il 15-20% è accolta nello stesso reparto sopra gli 80 anni. Questa differenza di ricoveri è dovuta al crescente numero di comorbidità (indica la coesistenza di più patologie diverse in uno stesso individuo) che colpisce la popolazione degli anziani che ne rende meno chiara la genesi dei sintomi.

Nel 2010, in Italia ha registrato circa 210.000 ricoveri con diagnosi di scompenso cardiaco. Una delle prime difficoltà viene dal fatto che circa il 40% di questi pazienti presenta un quadro di scompenso cardiaco con normale Frazione di eiezione del ventricolo sinistro. Mentre il restante 60% si presenta con la classica riduzione della Frazione di eiezione. Questo primo dettaglio rende la diagnosi non immediata e può essere confondente.

Esercizio fisico

Le forti evidenze scientifiche dell’ultimo ventennio in merito all’importanza dell’attività fisica come vero e proprio farmaco (“exercise pill”) può contribuire alla prevenzione e al trattamento delle patologie croniche. Infatti è stato modificato il nome e il ruolo della Medicina dello sport in: “Medicina dello Sport e dell’Esercizio”. Proprio in quest’ottica, il PSSR 2019-2023 della Regione Veneto riconosce il ruolo rilevante che questa disciplina può svolgere, in ambito preventivo, diagnostico e terapeutico, estendendolo ben oltre la funzione storica di tutela sanitaria delle attività sportive.

L’intervento attraverso l’esercizio fisico è infatti in linea con questo piano, sia per le patologie più frequenti e causa di ricovero (patologie cardiovascolari, polmonari, renali, etc.), sia per affrontare in maniera appropriata il progressivo invecchiamento della popolazione e per rallentare la cronicizzazione e diminuire le complicanze e le disabilità. A supporto di ciò, nel 2020 è stata attivata in Veneto la Rete Clinica di Medicina dello Sport e dell’Esercizio, che si pone come organizzazione efficace per la realizzazione di ogni intervento preventivo e terapeutico in cui la prescrizione dell’esercizio fisico strutturato venga utilizzata per contrastare le malattie croniche. Inoltre riduce il carico di morbilità e disabilità nei soggetti affetti da patologie a rischio, in un’ottica di sinergie e intersettorialità.

Brusaferro, Iss: «La progettazione sociale del nostro Paese è la grande vera sfida che ci aspetta»

«Il nostro Servizio sanitario nazionale anche durante il Covid si è dimostrato uno strumento potentissimo e importantissimo di tutela di salute del nostro Paese, delle nostre comunità e anche degli individui. Quindi, partendo dai principi dobbiamo ovviamente attualizzarli e migliorarli, introdurre la tecnologia, l’innovazione ma anche la visione futura di cosa vogliamo fare. Il coronavirus ci ha mostrato che non c’è ricchezza se non c’è salute, non c’è crescita senza salute. Salute vuol dire certamente patologie che dobbiamo poter gestire, cronicità che dobbiamo gestire al meglio e vuol dire anche prevenzione».

Con queste parole Silvio Brusaferro, presidente dell’Istituto superiore di Sanità ha aperto alla Winter School 2022 di Pollenzo, dal titolo “Oltre la logica dei silos per un’offerta integrata di salute“, la sessione “Il ruolo futuro degli enti regolatori e delle istituzioni nazionali”.

Le sfide per l’Italia

«Il Pnrr sta creando delle infrastrutture, e non mi riferisco solo alle case di comunità ma anche alle reti informatiche. Sono dei presupposti importantissimi per creare contesti dove possiamo vivere meglio. Quello che ci aspetta è una progettazione sociale, urbanistica e del territorio. Si tratta di una grande sfida per il nostro Paese, che ci aspetta come generazione e da passare come testimone ai nostri figli e a quelli più giovani che sono chiamati a partecipare. Insomma, una sfida rifondativa, di progettazione, di rafforzamento delle nostre strutture, di innovazione tecnologica e di snellimento di tutta una serie di procedure, di capacità di coordinamento. Se riusciremo a fare questo sarà una grande opportunità per sviluppare i nostri sistemi per fare in modo che la qualità della vita e anche la ricchezza del nostro paese e delle future generazioni possa mantenersi».

Silvio Brusaferro conclude affermando: «La nostra generazione ha una grande mission: portare a bordo da subito i nostri giovani facendoli decidere insieme a noi. Facendoli progettare quello che sarà il loro mondo insieme a noi. E in questa progettazione certamente l’innovazione per la salute è un elemento importante e lo sarà soprattutto anche per il futuro, per la nostra salute, il benessere. Ma anche per la crescita economica o dell’intera ricchezza del nostro Paese e delle nostre comunità».

Walter Ricciardi: «Occorre adeguare la regolazione alle esigenze attuali»

Il futuro degli enti regolatori e delle istituzioni nazionali è un tema su cui si parla già da tempo. L’Istituto superiore di Sanità dovrebbe diventare, secondo alcuni, sempre più simile alle sorelle anglosassoni – Stati Uniti e Gran Bretagna. L’Agenzia italiana del Farmaco dovrebbe svilupparsi verso la concezione di un ente terzo, come è il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) per fornire giudizi più puntuali e veloci sull’accesso dei farmaci, soprattutto quelli innovativi. Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) dovrebbe diventare una struttura di progettazione per la programmazione sanitaria sui grandi Piani nazionali, in collaborazione principalmente con il ministero della Salute.

«Bisogna prendere atto che è necessario elaborare dei nuovi modelli di regolazione. Ovvero quella pratica che consente un accesso della tecnologia farmaceutica, vaccinale, e in generale tutte le tecnologie biomediche, ai pazienti», commenta Walter Ricciardi, direttore Osservatorio nazionale sulla salute Università cattolica del Sacro Cuore, consigliere del ministro della Salute Roberto Speranza. «Nel passato sono state regolate soprattutto a livello nazionale, sono decisioni prese nella maggior parte dalle autorità regolatorie nazionali. Con la consapevolezza della globalizzazione, è necessario cercare di modificare e di adeguare la regolazione alle esigenze attuali».

«Di fatto la pandemia ha accelerato enormemente questo processo, e in questo momento sono due le grandi Agenzie regolatorie che giocano un ruolo in questo senso: la Food and drug administrazion americana e l’Ema europea. Proprio recentemente il Parlamento europeo ha approvato una risoluzione per rafforzare il lavoro dell’Ema. Cercare di far sì che sulla base di evidenze scientifiche, che ormai sono globali, si possano accelerare le decisioni. Questo è un passo importante e non significa che le autorità regolatorie nazionali non possano e non debbano avere un ruolo. Ma è derivato dalla metodologia che ormai è quella globale».

HIV

Negli ultimi decenni l’infezione da HIV si è progressivamente trasformata in patologia cronica con guarigione funzionale nella maggior parte dei pazienti grazie alla disponibilità di terapie antiretrovirali sempre più efficaci e al controllo della diffusione del contagio attraverso importanti strategie di profilassi post-esposizione. La maggiore disponibilità di farmaci a elevata barriera genetica e potenza gravati da minori effetti collaterali sulla qualità della vita, ha reso possibile la scelta di strategie terapeutiche anti-HIV non più soltanto sulla base delle capacità dei farmaci di indurre una completa soppressione della replicazione virale nel breve/medio termine, ma anche sulla base della possibilità di individualizzare e personalizzare la terapia nei pazienti più fragili. Le scelte terapeutiche devono, infatti, favorire l’aderenza e l’assenza di tossicità sul medio-lungo termine, controllando l’infiammazione cronica e il rischio di patologie HIV-correlate e influendo positivamente sulla qualità di vita delle persone affette dalla malattia.

Con il sostanziale miglioramento delle aspettative di vita della popolazione Hiv, si assiste all’innalzamento dell’età media e a un incremento delle patologie cronico-degenerative proprie dell’età avanzata. Per queste è essenziale il controllo delle interazioni farmacologiche nell’ambito di strategie terapeutiche individualizzate sulla persona.

Lotta all’infezione HIV con il coinvolgimento di terzo settore e associazioni nelle attività di screening e testing

 L’HIV rappresenta una malattia ad alto impatto sociale e assistenziale che, grazie all’evoluzione della patologia, ormai rappresenta un esempio paradigmatico di cronicità ad alta complessità. Questo richiede una presa in carico intesa come Governo dell’intera filiera assistenziale dall’identificazione precoce dell’infezione da Hiv nella popolazione infetta e inconsapevole, fino alla presa in carico continuativa. Il progetto APRI 2.0 Aids Plan Regional Implementation sviluppato dal Cergas–SDA Bocconi in 4 Regioni italiane – Piemonte, Puglia, Sicilia e Veneto – ha messo sotto osservazione le varie fasi del percorso al fine di identificare delle azioni per migliorare la presa in carico dei pazienti lungo il continuum of care.

Malattie croniche

L’appello degli esperti che si confrontano al tavolo della sessione “Cronicità e approccio integrato: le sfide per una filiera dell’offerta di diagnosi, azioni, controllo e formazione tecnologica” è all’unisono: è l’ospedale che va verso il territorio, non viceversa.

Le malattie croniche, caratteristiche della popolazione che invecchia, sono la sfida del futuro. La presa in carico della cronicità deve avvenire in primis nella medicina territoriale a partire dai medici di medicina generale. Per fare tutto questo, si stanno spendendo 10 miliardi del Pnrr con la costruzione delle case e degli ospedali di comunità. Con un centro operativo territoriale che prende in carico dal punto di vista informatico la gestione della giornata del paziente, i controlli degli esami che deve fare e così via.

In più, con i medici di medicina generale, le altre figure infermieristiche e le farmacie di territorio, si vuole costruire un network dove la cronicità possa essere adeguatamente gestita. Questo significa che ancora di più ospedali e territorio si dovranno parlare. Perché il paziente cronico quando si riacutizza e ritorna poi nel proprio domicilio, deve essere assistito con una gestione trasversale che ne assicuri una presa in carico ottimale. Per cui risulta utile una trasversalità aiutata dalla sanità digitale e dalla telemedicina di superamento del concetto di silos-budget con metodiche di remunerazione diverse e una gestione continuativa di tutti i processi che accompagnano la vita del paziente affetto da quella patologia cronica. Quindi, occorre un sistema di remunerazione non diviso a settori, ma uniformato. Anche accompagnato da percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali che ne garantisca l’assistenza secondo percorsi uniformi e scientificamente impattanti.

Sulla pagina Facebook di Eurocomunicazione potete visionare interamente i due giorni della Winter School di Motore Sanità dedicati alla salute.

Ginevra Larosa

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